Tudo o que você precisa saber antes de contratar um plano de saúde empresarial

Listamos abaixo os principais itens que você, como gestor, deve conhecer para se situar melhor durante sua análise de planos e serviços::

• Carência: possibilidade de redução (compra) das carências, quando a empresa já possui plano ou pela quantidade de vidas contratadas;
• Cobertura: Ambulatorial; compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais. Hospitalar; prestação de serviços em regime de internação hospitalar (este tipo de cobertura pode incluir ou não a obstetrícia, que inclui a atenção ao parto). Referência; engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Odontológica; assistência odontológica;
• Coparticipação: além da mensalidade, o colaborador segurado paga uma parcela do serviço utilizado;
• Tipo de acomodação: enfermaria (acomodação coletiva) ou apartamento;
• Sistema de Reembolso: cada operadora tem seu sistema, limitando ou fornecendo livre escolha de prestadores, assim como seus valores (por procedimento) variáveis de acordo com a contratação. Quando é realizada uma consulta médica fora da rede credenciada, o segurado recebe de volta o valor integral ou parcial. 
• Abrangência: Geolocalização do atendimento do plano, regional, nacional, internacional;
• Rede Referenciada/Rede Própria: Preferência de referenciado (hospital, clínica, laboratório particular), ou rede própria da operadora; 
• Grupos de Risco: Vidas acima de 65 anos ou portadores de doenças preexistentes passam por uma análise de risco; são sujeitos à não aceitação ou aceitação, porém sem a redução de carências; 
• Custo: Este, após análise, é sem dúvidas o fator decisivo, já que as empresas estão cada vez mais atentas à redução máxima de despesas. 
• Reajuste: Como a seguradora em questão aplica seus reajustes anuais de acordo com o grupo contratado? Exemplos: PME/Empresarial/ Adesão. Para cada opção, uma regra é aplicada e é importante para algumas empresas projetarem seu próximo reajuste.

Principais tipos de planos de saúde empresariais

• Hospitalar: Cobertura apenas para casos de internação/cirurgias (Exemplo: obstétrica)
• Ambulatorial com Hospitalar: Cobertura completa, consultas e exames em geral.
• Regional: Plano com rede referenciada ou própria para uma determinada região contratada, podendo ser por cidade, grupo de municípios (ex. ABC), ou estados;
• Nacional: Abrangência em todo território nacional, observando a distância aceitável da localização do segurado.
• Cobertura internacional: Seguro para cobertura em viagens internacionais voltadas para a saúde do segurado.

A principal diferença entre planos de saúde familiares e planos de saúde empresariais

Os planos de saúde empresariais, como o próprio nome diz, são aqueles contratados por empresas, sejam elas de qualquer porte: micro, pequena, média ou grande. O que eles têm de diferente quando comparados com os planos familiares? No caso das empresas, os mesmos se configuram no sistema pré-pago. Ou seja: o pagamento é feito antes da utilização do colaborador.

Além disso, ao contratar um plano de saúde corporativo, as companhias firmam um contrato de permanência mínima. Com isso, independente da sua sinistralidade (uso do plano) todos os segurados têm suas despesas estabelecidas no rol da ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar, agência reguladora, cobertas pela companhia seguradora durante seu contrato.

A ANS possui metas e indicadores que congregam quatro eixos com objetivos específicos: Equilíbrio da Saúde Suplementar; Aperfeiçoamento do Ambiente Regulatório; Articulação Institucional e Fortalecimento da Governança Institucional.

E como isso funciona?

Eles funcionam por meio do Programa de Qualificação Institucional, através de uma plataforma que se baseia em um plano que avalia os objetivos do Mapa Estratégico.

Com esses objetivos traçados, empresas, prestadores, beneficiários e operadoras devem adotar medidas e ações junto aos órgãos públicos para contribuir para o desenvolvimento do setor de saúde suplementar. Na prática, as organizações têm a missão de entender melhor os fatores que influenciam os custos plano de saúde empresariais para promover programas de saúde e bem-estar aos colaboradores e famílias dentro de seus ambientes empresariais com maior eficiência. 

Justamente por ser uma atividade econômica com regras da ANS, diversas pessoas podem ser beneficiárias em um plano de saúde desse segmento. Dependendo da negociação, colaboradores aposentados podem ser incluídos.

Os erros mais comuns na contratação deste serviço

Um dos principais erros ao realizar uma contratação deste tipo é a busca cega pelo fator preço.

A dica de ouro aqui é: procure clareza nas informações do produto a ser contratado e faça-o sempre que possível acompanhado de um consultor de confiança. Procure entender sobre a rede de atendimento do plano, carências e regras contratuais, a exemplo da vigência do contrato, bem como os tópicos abordados no início do artigo. Todos os fatores devem estar muito claros no momento da sua tomada de decisão.

Planos com e sem coparticipação: Qual a escolha certa para a minha empresa?

A coparticipação, como o próprio nome diz, é  quando o colaborador paga uma parte sobre os serviços médicos prestados, e o restante fica por conta da seguradora. Cada vez mais presente, este tipo de prática tem como objetivo a conscientização para o uso do plano com responsabilidade, evitando abusos e/ou desperdícios sem perder a qualidade no atendimento.



Nos planos sem coparticipação, a empresa paga quantias fixas mensalmente. Neste caso, uma prática bastante comum no mercado de seguros de saúde empresariais é a de repassar 50% do custo deste benefício ao colaborador. Quando o beneficiário possui dependentes, o custo é de 100% do colaborador.

Novas regras da ANS: uma balança a ser avaliada

O cenário atual mostra que a decisão de qual tipo de plano de saúde uma empresa deve ter é algo de fato extremamente relevante para a companhia e para os colaboradores, suas famílias e população em geral. Isso porque os planos corporativos são a grande maioria dos contratos ativos do país. Dos 46.7 milhões planos ativos, nada menos do que 31.5 milhões são coletivos empresariais. Os dados são da ANS de junho de 2020. 

Neste contexto apresentado, achamos interessante levar em consideração que, em 2019, passaram a valer novas regras para os planos de saúde com coparticipação, conforme Resolução Normativa nº 433, publicada em 28 de junho de 2018. Neste ínterim das novas regras, os valores de coparticipação sob consultas e exames pode chegar a 60% para as empresas e 40% para os colaboradores. Vale destacar que estas regras entram para os contratos "novos" fechados a partir da publicação.

Todavia, você deve estar se questionando: então qual a vantagem eu levo para a minha empresa com o plano de coparticipação? A vantagem, com base nas novas regras, é a de ter um limite para as mensalidades. Isso porque o valor máximo a ser pago pela utilização da coparticipação nos planos empresariais não deve ultrapassar 50%. Ou seja: se a mensalidade do plano é de R$ 300, o limite de pagamento de coparticipação ou franquia será de uma vez e meia esse valor (R$ 450). O número de mensalidades também foi ampliado, de 12 vezes a mensalidade (R$ 3.600), para 18 vezes (R$ 5.400).

Apesar das novas regras nos valores de coparticipação, algumas seguradoras trazem em si ofertas atraentes para empresas. A Intermédica, por exemplo, possui um limitador de cobranças no final do plano para não haver valores abusivos no final do plano. Outras seguradoras, a exemplo da Amil, Bradesco Seguros, Porto Seguro e SulAmérica também possuem planos neste sentido. E a E3 trabalha com toda a expertise para ajudar empresas a tomarem a melhor decisão neste momento.

BENEFÍCIO ESTENDIDO A DEMITIDOS SEM JUSTA CAUSA E APOSENTADOS QUE TENHAM CONTRIBUÍDO

O benefício do plano de saúde se estende, em alguns casos, aos demitidos e aposentados. Isso quer dizer que os demitidos sem justa causa e aposentados que tenham contribuído com o plano empresarial têm o direito à manutenção do plano de saúde fornecido pela empresa. A norma, nº 279, publicada em 2011 pela ANS, na verdade regulamenta um direito já previsto na lei 9656 de 1998. 



Síntese da Ementa

De acordo com a síntese da Ementa: o propósito da Lei 9656/98 é “definir o alcance da determinação legal ‘mesmas condições que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral’, para o aposentado ou o demitido sem justa causa mantido no plano de saúde de seu ex-empregador” 

Na lei “infere-se o interesse do legislador em proteger a saúde do ex-empregado, demitido sem justa causa ou aposentado, com sua manutenção do plano privado de assistência à saúde usufruído em decorrência da relação de emprego nas ‘mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho'”.

O Art. 31 da Lei “não alude a possibilidade de um contrato de plano de saúde destinado aos empregados ativos e outro destinado aos empregados inativos. E, quanto ao ponto da insurgência recursal, não faz distinção entre ‘preço’ para empregados ativos e empregados inativos.”

“O ‘pagamento integral’ da redação do artigo 31 da Lei 9.656/98 deve corresponder ao valor da contribuição do ex-empregado, enquanto vigente seu contrato de trabalho, e da parte antes subsidiada por sua ex-empregadora, pelos preços praticados aos funcionários em atividade, acrescido dos reajustes legais. Precedentes”   

Escolhas a serem feitas

Portanto, a diretriz para a empresa em relação aos reajustes é que a mesma pode manter os aposentados e demitidos no mesmo plano dos ativos, ou ainda, fazer uma contratação exclusiva para os mesmos. No caso do contrato específico para eles, o reajuste será calculado de forma unificada com base na variação do custo assistencial (sinistralidade) de todos os planos de aposentados e demitidos da operadora de saúde.

Para o ex-colaborador, continuar no plano coletivo da empresa é opcional e pode ser vantajoso, justamente por conta do número de pessoas da apólice permitir maior negociação com a operadora quando comparado ao valor das mensalidades dos planos individuais. 

No caso da troca ou cancelamento do plano de saúde por parte da empresa, o aposentado ou ex-colaborador também terá o contrato cancelado. Todavia, a operadora de plano de saúde deve oferecer planos individuais. Isso funciona como uma opção ao término do contrato coletivo, com aproveitamento das carências já cumpridas, conforme Resolução CONSU n.19/1999. 

Esta regra pode beneficiar a empresa por não ter de pagar o plano aos aposentados/ex-funcionários e ainda assim ter um número de vidas maior em sua apólice, o que colabora no momento dos reajustes.